ELETROCHOQUE / ELETROCONVULSOTERAPIA - Dr. Drauzio - entrevista
Márcia
de Macedo Soares é médica psiquiatra e trabalha no Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
Quando eu era aluno da Faculdade de Medicina nos anos 60 e comecei a ter
aulas de Psiquiatria, um colega mais velho me disse:
– Este ano você vai assistir a aulas de eletrochoque. É uma coisa horrível. O doente é amarrado na maca e recebe um choque forte através de placas colocadas na cabeça. A pessoa grita muito e se contorce toda.
– Este ano você vai assistir a aulas de eletrochoque. É uma coisa horrível. O doente é amarrado na maca e recebe um choque forte através de placas colocadas na cabeça. A pessoa grita muito e se contorce toda.
Uma manhã, logo que cheguei na faculdade, soube que aquele era
justamente o dia daquela aula. O eletrochoque era dado numa salinha pequena
para um grupo de dez alunos. Quando vi o paciente chegando, assustado com as
pessoas e a parafernália de instrumentos ao redor, seu olhar me tocou de tal
forma que pensei – Vou-me embora. Qual a vantagem de assistir a uma coisa
dessas se não pretendo dar eletrochoque em ninguém? – e saí da sala no exato
momento em que o professor estava chegando. Ele não entendeu os meus argumentos
e nossa discussão resultou numa segunda época de Psiquiatria.
Daquela data para cá, a técnica de aplicação do eletrochoque sofreu
diversas modificações importantes que a tornaram mais humano. Recentemente, ele
foi reintroduzido como método terapêutico no tratamento de algumas patologias
psiquiátricas resistentes à medicação.
HISTÓRIA DO ELETROCHOQUE
Drauzio – Vamos falar um pouco sobre a
história do eletrochoque. Como ele surgiu na Medicina?
Márcia de Macedo Soares – O termo
eletrochoque é muito agressivo e nos faz lembrar do choque empregado como meio
de tortura e punição. Por isso, hoje se prefere o termo eletroconvulsoterapia
(ECT), um método que utiliza o estímulo elétrico para gerar uma convulsão que
constitui o elemento terapêutico.
Nos anos 1930, existia a crença de que pacientes epiléticos que tinham
convulsões não apresentavam psicoses e alguns pesquisadores se interessaram
pelo assunto. Von Meduna, um médico húngaro, começou a estudar a cânfora que
injetava nos pacientes para provocar convulsão e constatou que ocorria melhora.
A partir de 1938, dois médicos da Universidade de Roma – Ciarleti e Bini
– começaram a usar estímulos elétricos cerebrais para induzir convulsões. A
experiência piloto foi realizada com um paciente conhecidíssimo em Roma por sua
história de internações e que vivia perambulando pelas ruas com um discurso
repleto de fantasias. A melhora indescritível que ele apresentou depois da
aplicação do eletrochoque, reforçou a tese de que realmente o estímulo elétrico
poderia ser usado para induzir convulsões com fins terapêuticos.
TÉCNICAS DE APLICAÇÃO
Drauzio – Nessa época, a administração do eletrochoque na pessoa acordada
era uma coisa brutal. Além disso, foi muito discutido o fato de que ele teria
sido usado como arma de tortura, especialmente nos países da cortina de ferro,
onde se atribuíam aos presos políticos problemas psiquiátricos que, na verdade,
não tinham.
Márcia de Macedo Soares – É muito
importante distinguir os fatos. Uma coisa é o eletrochoque usado para fins de
tortura e punição o que aconteceu também no Brasil na década de 1960 e que nada
tem a ver com o eletrochoque aplicado atualmente na eletroconvulsoterapia.
Antigamente não se usava anestesia nem relaxamento muscular e a cena era mesmo
muito agressiva. Lembro-me de que quando apliquei o primeiro eletrochoque nos
anos 1980, saí horrorizada. Hoje a técnica é completamente diferente.
Drauzio – Você poderia descrever a técnica atual?
Márcia de Macedo Soares – A aplicação
do eletrochoque pode ser feita com o paciente internado no hospital ou ambulatorialmente.
Neste caso, ele pode vir de casa, receber o eletrochoque e voltar para casa. O
preparo inclui jejum durante a noite anterior, porque a pessoa vai ser
submetida à anestesia. Ao chegar às sete horas da manhã, ela é recebida por uma
equipe de enfermeiras e psicólogos. Depois, é conduzida para a sala onde será
anestesiada e receberá um relaxante muscular, oxigenação e monitores cardíacos,
cerebrais e de pressão arterial. Só então é aplicado um estímulo muito breve
através de dois eletrodos que são colocados na parte frontal da cabeça, o
suficiente para induzir a convulsão que é vista apenas no monitor do
eletroencefalograma.
Durante todo o procedimento, que demora em média trinta minutos, o
paciente é acompanhado por um médico anestesista e por um psiquiatra. Depois
que volta da anestesia, a enfermagem verifica se ele está confuso ou não. Se
estiver bem orientado, toma café da manhã e pode voltar para casa.
Drauzio – Qual é a importância do relaxamento muscular no procedimento de aplicação do eletrochoque?
Drauzio – Qual é a importância do relaxamento muscular no procedimento de aplicação do eletrochoque?
Márcia de Macedo Soares – Antes de
ser desenvolvida a técnica atual, quando não se usava o relaxamento muscular,
as fraturas representavam um efeito colateral muito grave do eletrochoque. Elas
ocorriam por causa da contração muscular principalmente em pessoas idosas que
já tinham algum grau de enfraquecimento dos ossos. Hoje, graças à anestesia e
ao relaxamento muscular, a convulsão só é percebida pelo registro do
eletroencefalograma.
Em alguns lugares, depois de o paciente ser anestesiado e antes de
aplicar o relaxante muscular, insufla-se com força o manguito do aparelho de
pressão de forma que uma parte do braço não receba o medicamento o que torna
possível observar apenas nessa região as contrações e abalos provocados pelo
estímulo elétrico.
PERDA DA MEMÓRIA
Drauzio – O paciente costuma recordar-se de alguma coisa ocorrida nesse
período?
Márcia de Macedo Soares – Em geral, o
tratamento para a fase aguda é ministrado três vezes por semana, às segundas,
quartas e sextas-feiras. Esse é o padrão. Em função da frequência com que
recebe o estímulo elétrico no cérebro e a anestesia, o paciente não se lembra
bem de muita coisa. Do momento do eletrochoque, porém, não guarda lembrança
nenhuma. Recorda-se vagamente de ter chegado e de ter saído da sala. É uma
sensação semelhante a da pessoa que toma uma medicação anestésica para fazer
endoscopia e não registra na memória o período de realização do exame.
É importante tocar nessa questão da memória. As pessoas temem que
recebendo o eletrochoque ficarão esquecidas para sempre. De fato, algumas mais
sensíveis ou mais idosas ou que tomam certas medicações podem apresentar algum
problema de memória nos meses que se seguem ao tratamento. A grande maioria,
entretanto, no máximo em seis meses, vê desaparecer esses pequenos déficits de
memória.
Drauzio – Que memória é essa, a memória tardia ou a memória precoce?
Márcia de Macedo Soares – A memória
para os fatos que aconteceram durante o período de aplicação do eletrochoque e,
algumas vezes, para dados autobiográficos mais passados. Parece haver certa
especificidade para a perda de memória desses dados autobiográficos, mas são
raríssimos os casos em que isso dura mais de seis meses. Quase todos recuperam
a memória completamente.
Vale também mencionar que o problema é mais intenso quanto mais forte
for o estímulo elétrico. Sabe-se que existem lugares no Brasil em que não se
usa a eletroconvulsoterapia como recomendam a Associação Brasileira de
Psiquiatria e a Associação Psiquiátrica Americana. Nesses lugares, o eletrochoque
é aplicado a seco, sem anestesia, e a briga é grande para que isso não aconteça
mais.
MECANISMO DE AÇÃO E RISCOS DO TRATAMENTO
Drauzio – Que riscos oferece o tratamento com eletrochoque?
Márcia de Macedo Soares – Embora as
pessoas tenham medo de ter um colapso ou um problema cardíaco quando se
submetem a um tratamento com eletrochoque, a eletroconvulsoterapia é bastante
segura. O risco que oferece é igual ao de qualquer procedimento cirúrgico que
envolva anestesia, isto é, 0,04%. No entanto, nos lugares em que se usa o
eletrochoque a seco, com aparelhos antigos e sem possibilidade de controle
técnico como os que se veem no filme “O Bicho de Sete Cabeças”, a carga
elétrica é muito forte e a probabilidade de ocorrerem problemas de memória,
muito maior.
Drauzio – Depois da experiência que tive com o eletrochoque à moda antiga e
à medida que aprendi melhor como funciona o sistema nervoso central, como a
circuitaria de neurônios se estabelece, a delicadeza da anatomia das sinapses e
a sofisticação do estímulo nervoso, o eletrochoque sempre me pareceu algo como
dar um pontapé na televisão para fazê-la funcionar novamente. Pergunto, então,
como ele pode ajudar as pessoas que apresentam algum problema?
Márcia de Macedo Soares – O
eletrochoque induz dentro da circuitaria neuronal a mesma modificação que os
antidepressivos promovem. Ao final de uma série de aplicações, o resultado
químico do eletrochoque é similar ao dos antidepressivos. Portanto, ele ajuda a
regular a liberação dos neurotransmissores responsáveis pela transmissão de
impulsos de informações de um neurônio para o outro.
Além disso, possui uma ação anticonvulsivante, ou seja, quanto mais a
pessoa recebe o eletrochoque (em geral, gira em torno de doze aplicações) mais
difícil fica ter uma convulsão. Disso decorre acreditar-se que essa ação
anticonvulsivante seja responsável pela ação antidepressiva do eletrochoque que
também influencia os neuromoduladores envolvidos na regulação do humor. Por
isso, hoje, a psiquiatria adota medicações anticonvulsivantes como
estabilizadoras do humor.
INDICAÇÃO DO TRATAMENTO
Drauzio – À medida que vai sendo aplicado, o eletrochoque aumenta o limiar para convulsão e anticonvulsivantes são usados para estabilizar o humor. Em termos gerais, as alterações químicas são similares às alterações induzidas pelos medicamentos antidepressivos usados correntemente hoje. Então, em que casos se deve indicar o eletrochoque?
Drauzio – À medida que vai sendo aplicado, o eletrochoque aumenta o limiar para convulsão e anticonvulsivantes são usados para estabilizar o humor. Em termos gerais, as alterações químicas são similares às alterações induzidas pelos medicamentos antidepressivos usados correntemente hoje. Então, em que casos se deve indicar o eletrochoque?
Márcia de Macedo Soares – Atualmente,
as indicações são muito precisas. Ele é indicado para o tratamento de
depressões graves e resistentes ao tratamento medicamentoso. Se a pessoa passa
um ano inteiro tomando doses altas de antidepressivos, com efeitos colaterais
importantes, não melhora nem responde à troca ou à associação desses
medicamentos, a eletroconvulsoterapia pode representar uma opção de tratamento
que apresenta, em 50% dos casos, reação positiva.
A eletroconvulsoterapia também é indicada nas depressões em gestantes.
Por incrível que pareça, o eletrochoque é o tratamento mais seguro para tratar
esse tipo de patologia, porque não interfere na formação do feto e pode ser aplicada
em qualquer período da gravidez.
Drauzio – Isso já foi bem estudado?
Márcia de Macedo Soares – Nos Estados
Unidos, foram realizados estudos com milhares de grávidas e a ECT não se
associou a parto prematuro nem óbito fetal nem há registro de que tenha causado
algum dano para o feto.
A mulher recebe uma anestesia de curta duração, com risco semelhante ao
de qualquer emergência em que tivesse de ser anestesiada.
Drauzio – Na verdade, o uso de antidepressivos na gravidez não é uma conduta
isenta de riscos.
Márcia de Macedo Soares –
Especialmente nos três primeiros meses da gestação, o risco é muito grande.
Isso faz com que a eletroconvulsoterapia seja uma das principais indicações
para a depressão em gestantes.
Vale a pena mencionar também que, muitas vezes, os idosos respondem
melhor a ECT do que à medicação. Como são mais sensíveis aos efeitos colaterais
que os medicamentos provocam, muitos preferem o tratamento com eletrochoque e a
expressão desse desejo é outro dado a considerar para sua indicação.
Por incrível que pareça, pacientes com episódios de depressão grave no
passado e que se submeteram ao eletrochoque, preferem esse tipo de tratamento
aos antidepressivos.
Drauzio – Teoricamente o eletrochoque
pode ser indicado para qualquer patologia psiquiátrica?
Márcia de Macedo Soares – As
indicações mais precisas são os quadros de humor, ou seja, depressão e mania ou
euforia. Alguns pacientes esquizofrênicos, que não respondem à medicação,
também podem apresentar melhora com a eletroconvulsoterapia.
Drauzio – Em que casos a eletroconvulsoterapia pode ser indicada como
opção inicial de tratamento?
Márcia de Macedo Soares – Muitas
vezes, num quadro de depressão grave, em que o risco de suicídio é altíssimo,
justifica-se usar a ECT como primeira opção de tratamento. Por motivos éticos,
não se pode correr o risco de esperar duas ou três semanas para o
antidepressivo começar a fazer efeito, pois somos obrigados a usar doses
iniciais baixas por causa dos efeitos colaterais que provocam.
A eletroconvulsoterapia é também a primeira indicação para as pacientes
grávidas com depressão que não podem tomar esse tipo de medicamento.
CONTROLE DA AGRESSIVIDADE
Drauzio – No passado se usava muito o
eletrochoque em pacientes agressivos. Talvez venha daí sua má fama. Seria
procedente considerar agressiva uma pessoa que se revoltava contra o esquema de
internação hospitalar nos antigos sanatórios psiquiátricos com disciplina
militar e remédios de eficácia discutível? Atualmente, para esses quadros de
agressividade ainda é indicado o eletrochoque?
Márcia de Macedo Soares – A
agressividade pode ser sintoma de várias patologias psiquiátricas. Vamos
considerar um paciente na fase de euforia do transtorno bipolar que apresente
humor eufórico, sinta-se grandioso, com mais poderes do que realmente tem,
ideias de grandeza e bem-estar além do normal, mas que pode também estar mais
agressivo e irritado. Como tem aumento de energia, anda de um lado para o
outro, dorme pouco, fala demais e muito rápido. Nesse caso, a
eletroconvulsoterapia é muito útil e alguns têm melhora significativa do quadro
clínico depois de três ou quatro aplicações, o que não acontece quando a
agressividade é um sintoma psiquiátrico decorrente de pacientes contrariados
com a internação porque representa, aí sim, um método de punição e tortura.
No entanto, volto a dizer, na maioria dos hospitais, principalmente nos
dos grandes centros, isso não mais acontece. O eletrochoque é indicado para
casos específicos e pode evitar suicídios. Ao longo das décadas de 1970 e 1980,
o critério de internação psiquiátrica e de medicação mudou muito. As pesquisas
se aprofundaram bastante e hoje é difícil ver um eletrochoque mal indicado.
Podem existir os que são mal aplicados porque não usam anestesia ou relaxamento
muscular, mas a maioria tem indicação precisa e correta.
Drauzio – Provavelmente, no passado, o eletrochoque era aplicado
empiricamente e agora sua indicação é baseada em evidências experimentais, em
estudos realizados. Talvez nisso resida a grande diferença entre uma e outra
forma de aplicação, não é?
Márcia de Macedo Soares – Vou retomar
um pouquinho a história do eletrochoque. No final dos anos1930, a
eletroconvulsoterapia passou a ser usada como tratamento, A bem da verdade, nos
anos 1930 e1940, a psiquiatria não tinha opção de tratamento além do
eletrochoque, da insulinoterapia e do confinamento, pois o primeiro medicamento
psiquiátrico só apareceu no fim da década de 1950.
A insulinoterapia representava um recurso terapêutico, porque a
convulsão desejada era induzida pelo choque insulínico, uma vez que a
quantidade injetada desse hormônio fazia com que as células do pâncreas
retirassem a glicose do sangue, o que produzia um quadro de hipoglicemia grave
e, como consequência, a convulsão . Se não me engano, no filme “Uma Mente
Brilhante”, eles ilustram a aplicação da insulinoterapia, um método arriscado
que provocava muitas mortes.
A psiquiatria não contava, porém, com outras armas. Só a partir da
década de 1950, quando surgiram os medicamentos para tratar as psicoses e depressões,
o eletrochoque caiu em desuso. Nosanos 1970 e 1980, aevidência de que grande
parte das pessoas não respondia aos antidepressivos fez com que a
eletroconvulsoterapia fosse retomada como opção de tratamento.
ENTRAVES À MODERNIZAÇÃO DO TRATAMENTO
Drauzio – O que falta para esses centros que ainda aplicam o eletrochoque à
moda antiga deixarem de cometer essa violência?
Márcia de Macedo Soares – Acho que
informação não falta. A Associação Brasileira de Psiquiatria e os grandes
centros universitários têm procurado difundir o que se preconiza como técnica
ideal: o paciente deve passar por vários exames prévios, receber anestesia e
relaxamento muscular e ser assistido por um anestesista e um psiquiatra.
Parece, porém, que o problema é financeiro. O SUS, se não me engano,
remunera R$30,00 por uma aplicação que custa R$300,00 ou R$400,00. É, portanto,
uma questão de vontade política. Centros no interior de Goiás, por exemplo, não
têm estrutura para aplicar o eletrochoque segundo as técnicas mais modernas.
Como não existe alternativa de tratamento, pois a rede básica de saúde não
fornece os remédios necessários, o eletrochoque acaba sendo usado nos moldes
antigos, o que é condenável sob todos os aspectos.
REAÇÃO DOS PACIENTES
Drauzio – Você mencionou que 50% dos pacientes com depressão crônica, uma
doença grave, que não respondem aos esquemas medicamentosos de tratamento, são
beneficiados com a aplicação do eletrochoque.
Márcia de Macedo Soares – No nosso
ambulatório de doenças afetivas no Hospital das Clínicas, são atendidas em
torno de 300 pessoas por mês. Uma avaliação realizada com pacientes deprimidos
ou bipolares que alternam episódios de depressão e euforia – fase em que ficam
agitados, acelerados, irritadiços, com mania de grandeza e não dormem – e
resistentes ao tratamento com medicação mostrou que mais da metade melhorou
depois de ter recebido o eletrochoque. Esses dados são concordantes com os
obtidos nos Estados Unidos e Europa sobre a melhora com ECT em pacientes que
não respondem a medicações antidepressivas.
É comum encontrar pacientes com qualidade de vida comprometida por causa
da depressão. Apesar de já terem passado por anos e anos de tratamentos
medicamentosos, não conseguem trabalhar, atravessam crises conjugais sérias,
não sentem prazer em nada e têm ideias de suicídio. Eticamente, o que justifica
submetê-los a mais uma série longa de antidepressivos aos quais já não
responderam, se é possível oferecer-lhes a eletroconvulsoterapia que, pelo menos
em 50% dos casos, vai proporcionar melhora importante?
Drauzio – Dá para se fazer uma ideia do que representou o trauma de
eletrochoque a seco no passado?
Márcia de Macedo Soares – Pacientes
acompanhados no Hospital das Clínicas, tão antigos quanto o próprio Instituto
de Psiquiatria e que já passaram por várias etapas de tratamento contam, com
horror, a experiência vivida, embora não se lembrem com exatidão do que
aconteceu por causa do efeito amnésico do eletrochoque. No entanto, muitos
optam pela eletroconvulsoterapia dentro dos moldes de segurança modernos,
quando atravessam uma crise grave de depressão.
Drauzio – E o que dizem da diferença entre um método e outro?
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